产品中心 神经系统类 心脑血管系统类 全身抗感染类 肌肉骨骼类 营养性输液 体液平衡性输液 其他药物 药物警戒 产品中心药物警戒 0451-51705160 公司地址:黑龙江省哈尔滨市利民经济开发区北京路 药品不良反应 / 事件报告表 患者信息: 患者姓名 * 性别 * 男 女 患者年龄 * 原患疾病 * 用药信息: 怀疑药品名称 * 生产企业名称 * 生产批号 * 过程描述: 不良反应过程描述 * 报告者姓名 * 报告者联系方式 * 填表日期 * 是否同意随访 * 同意 不同意 验证码 * 备 注: 不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。