Product Nervous system drugs Cardiovascular System Systemic anti-infective drugs Muscle & skeletal system drugs Nutritional infusion Body fliud balance (isohydria) infusion More 药物警戒 Product药物警戒0451-51705160公司地址:黑龙江省哈尔滨市利民经济开发区北京路药品不良反应 / 事件报告表患者信息:患者姓名 *性别 *男 女患者年龄 *原患疾病 *用药信息:怀疑药品名称 *生产企业名称 *生产批号 *过程描述:不良反应过程描述 *报告者姓名 *报告者联系方式 *填表日期 *是否同意随访 *同意 不同意备 注:不良反应过程描述建议参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药, 何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。